第36回日本サイコオンコロジー学会総会 協賛申込

協賛申込フォーム

会社・団体名（必須）	※ 個人の場合は、ご氏名をご記入下さい
部署
ご担当者（必須）
TEL（必須）	※－（ハイフン）も入れて下さい
E-Mail（必須）
郵便番号（必須）
住所（必須）

寄付申込（必須）	申し込む　 申し込まない
寄付口数	選択してください 1口（50,000円） 2口（100,000円） 3口（150,000円） 4口（200,000円） 5口（250,000円） その他 ※ 50,000円以下、250,000円以上の寄付の場合は、その他を選択いただき、備考欄に記載ください。
寄付支払い方法	※ 振込銀行・支店名・振込予定日を記載ください

共催セミナー申込（必須）	申し込む　 申し込まない
共催セミナー種類	選択してください ランチョンセミナー モーニングセミナー コーヒーブレークセミナー
共催セミナー第1希望	選択してください 申込1：10月6日（金）220万円 申込2：10月6日（金）110万円 申込3：10月6日（金）99万円 申込4：10月7日（土）220万円 申込5：10月7日（土）110万円 申込6：10月7日（土）99万円
共催セミナー第2希望	選択してください 申込1：10月6日（金）220万円 申込2：10月6日（金）110万円 申込3：10月6日（金）99万円 申込4：10月7日（土）220万円 申込5：10月7日（土）110万円 申込6：10月7日（土）99万円
共催セミナー希望テーマ
共催セミナー企画 （講師・座長候補）

展示申込（必須）	申し込む　 申し込まない
展示申込種類	選択してください 企業展示 アカデミア展示 書籍展示
展示小間数	選択してください 1小間 2小間 3小間 3小間以上（備考欄に記載）
展示物詳細

HPバナー申込（必須）	申し込む　 申し込まない
WEB版抄録集 バナー申込（必須）	申し込む　 申し込まない

労務提供（必須）	申し込む　 申し込まない
労務提供氏名	（可能日と氏名を入力してください。後日でも結構です）

請求書（必須）	メール添付（PDF）　 郵送 ※ 共催セミナー、展示、広告、バナーの申込に記載してください
備考欄